结石的经营管理：风雨50年！

“在泌尿内科眼科医生当中，积极参与腹水病诊治的，莫过于是这21世纪上最幸福的眼科医生。他们可以在治疗法尿腹水患者时平庸得极为自信、他们可以用到用品，获得有罪的腹水，引以为傲地向他的病患者展示出取借助于的腹水，当然还可以付给可观的支出，并且放心，很不及有病患者或眼科医生但会挑战或质疑他们的重大突破——毕竟，这不是医学所说：“我可能但会去想到切割取石的工作，但但会让从业者人士来想到这件事“。整体上这些牙医就是医学所说的从业者人士，他们很引以为傲，近代上能有几位内科大家不是从切割取石始呢?

整体上每次泌尿科但会议都从尚未了整体上的那种祈福的娱乐活动了，这从来不不古怪吗？“向……尿腹水致敬 - 必他们的患病缘故永远可能但会被找到？”。这是1970 年刊载在加拿大医学杂志上的 K. Taguchi 的这段词条，还是期盼大家有机但会去读，那里面还是举例来说着很多想到眼科医生的道理。

尿石症是，也并将暂时是泌尿科眼科医生在诊疗和实践当中的最日常工作。因为这与泌尿学科技领域的蓬勃发展比起，在病症生理学和代谢科技领域的成效——无只需对腹水的病机有过多期待——仅仅腹水是受控的。

正因如此，自1970年以来，泌尿系腹水的治疗法在许多不足之处发生了较大波动。整体上最整体的全然是腹水的治疗法现在重回了PET治疗法，很不及再须要切石者了。当然，PET开端并从尚未排斥腹水的高血压分析以及腹水的倾向治疗法和防治患。

本文跨越了从 1970 八十年代开始的PET治疗法到那时候区域官能 治疗法的蓬勃发展曲直通，同时还争取腹水呈现出和防治的悬而尚未决的缺陷。有分析者说 “......腹水呈现出的缘故永远可能但会被发现” ， 从从业者并不一定来看，这只不过是可以明白的必望。然而，你还只需记住居维叶的一句话：“幸存原地的不是最粗壮的生境，也不是从来不的生境，它是最无论如何但会适应环境将波动的生境。”让我们期盼泌尿内科眼科医生属于智能化时生境。尚未来，即使腹水患所部接下来上升，泌尿内科仍有很多工作要想到。

一、泌尿腹水解禁官能动手忍术

腹水的解禁动手忍术是最今天的内科技忍术之一，如上述医学的引用下图。50 前依然从尚未任何PET动手忍术，这里充其量只能说明用到哈苏吊带或“盲篮”的原理。腹水的解禁动手忍术，是那个开端内科眼科医生的启蒙动手忍术，大肠腹水胰脏衰竭的切割石取石和精华动手忍术。尽管解禁取石动手忍术自古埃及以来就有，但随着年轮成效，70 八十年代的解禁取石忍术已到高峰。无论是胰脏大肠的动手忍术入西路，还是大肠动手忍术的最佳入西路，如何取取借助于又大、又明晰的腹水，则是那个开端泌尿内科眼科医生的目的。那时候人工智慧动手忍术，毕竟是解禁动手忍术的优雅转身，并一无赞之处，须要感谢的仅是科技的蓬勃发展。操控人工智慧的眼科医生本身就可能但会成为机器的一均，却不及了内科眼科医生的灵魂。

近代上，在有关胰脏切割切割取石的西路径不足之处曾有很总长一段星期争论， 那时，有3 种主要相异的动手忍术原理相互公容竞争。英裔更喜欢在 Brödel 直通背侧顺利完成大的纵向“非萎缩官能”胰脏切割忍术。动手忍术是在胰脏脏缺血稳定状态下顺利完成。另外，两个动手忍术原理是在欧洲北部，其当中之一是根据 Wickham 建言原理，可以多次均匀分布胰脏切割忍术。该技忍术通过忍术当中多普勒激光对肺部定位和激光腹水定位顺利完成了改良（ 左图 1）。根据 Gil-Vernet 的说是，另一种动手忍术原理，即简化时的胰脏盂切割忍术，试左图完全避免复杂的实质官能切口，而是与环状胰脏切割忍术为基础。在 1994 年所有 3 种解禁技忍术的无石所部均高于 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也尚未超越解禁技忍术的无石所部。自此为应将对PET动手忍术残石的缺陷，则转用了一个自我安慰的忍术语“诊疗毫无疑问的残石”（CIRF），然而，当时解禁动手忍术的小众当中的人物认为这是属实。那时候看来，无内涵残石，绝非无内涵，而且有极大的病症缺陷。无内涵残石，仅能说明现今泌尿内科眼科医生的自负，从而精神安慰。

左图 1 激光引领下的胰脏切割忍术

二、成像

放射科是泌尿科不可忽视的一均，泌尿科牙医也应将是从业者放射科牙医，X 射直通成像在尿石症的诊疗和治疗法当中起着至关不可或缺的作用。在诊疗不足之处，几十年来，传统成像、胰脏/腹部容片和肠道官能尿西路造影 (AUG) 与侵入官能方向上大肠造影忍术一样不可或缺。然而，自紧接著以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 比起不具许多优势已被越来越多的人所接受，例如无论胰脏功能或造影剂给药的适应环境将症如何，都能加速实施，以及可以顺利完成腹水的运动速度测量和其他病症的检测。在选择治疗法原理时，Hounsfield 单位 (HU) 的确定相比之下不可或缺。HU> 1,000 时，腹水不一定暂时对体外声波砾石忍术 (ESWL) 转化时成反应将，这就须要顺利完成泌尿内科动手忍术的缘故。 另一不足之处，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，可能但会是尿酸腹水 ，有利于提供化时学溶解忍术。CT 诊疗当中，有一个总长期存有的批评点，即较高的辐射暴露，然而这可以通过比如说的低剂量方案来应将对。 那时候，EAU 和 DGU 手册推荐用到 CT 顺利完成尿石症的当中后期步诊疗。然而，CT有一个极为的以致于是缺乏胰脏盂胰脏盏系统设计和大肠的解剖官能的特征。如果您查看 DGU 和 EAU 手册，那么这里显然须要在动手忍术制裁前，CT只需 用到造影剂。这个缺陷经常被忽视，有时顺利完成 AUG，有时顺利完成对比 CT，有时在制裁前立即顺利完成方向上大肠胰脏盂造影。如今 CT 在泌尿内科当中的不可或缺官能很高，双能 CT 等必要官能蓬勃发展，可以正确识别腹水的成分，但它们能识别腹水成分的种类依然有限]。锥形束 CT有利于泌尿介入放射学和肺部学的动手忍术，并将其运用于腹水制裁，主要是经皮胰脏虹动手忍术 (PCNL)。尚未来几年，可以期待泌尿影像学的必要官能的蓬勃发展。

三、经皮胰脏虹取石忍术

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过先前动手忍术创始的胰脏造瘘道后移除了印第安纳波利斯的一枚腹水。1976 年，放射科牙医 Fernström 说明了了在经皮胰脏造瘘忍术后，通过放射学引领，取借助于胰脏衰竭。然而，动手忍术仅限于较少的腹水 。Alken 等人说明了了内窥虹下去除腹水的原理，这种原理不只需重新考虑腹水的大小与所在位置。随着激光砾石忍术等比如说器械的蓬勃发展（ 左图 2），经皮胰脏虹取石忍术 (PNL) 短星期内取代了先前存有的解禁取石忍术的标准 [18-20]。

左图 2 根据 Alken 的金属伸缩探条。

然而，PCNL 作为介入官能治疗法腹水的颇受欢迎原理的兴起是直至的。近二十年体外声波砾石忍术 (ESWL) 和自此的大肠胰脏虹核查 (URS) 的转用将PCNL推留在老三的所在位置。 左图 3 标示出了美因茨泌尿内科所学校门诊直到 1987 年腹水治疗法的蓬勃发展历程。

PCNL在近期十年又激起，在一些北部PCNL制裁的频带在接下来增高。缘故一不足之处是 ESWL 和 URS 的限制现在更加更加广为人知，但另一不足之处，PCNL所用器材的改良。仅仅在欧洲北部这里主要是微型化时的胰脏虹。在 1980 八十年代当中后期的澳大利亚，顺利完成了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入西路，相比之下是因为砾石系统设计不系统化时，须要取借助于明晰的腹水 ，因此，须要的连接处也更大。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 技忍术开发了 30 Ch外褶，那时候仍在英美北部用到 。此后的大均工作都包括缩小连接处大小以增大患病所部（ 左图 4）。

左图 4 PCNL 的微型化时（举例：J. Desai，印度次大陆）。

2001 年，Lahme 首次说明了了新技忍术开发的 20 Ch. Shaft 褶在当中的用到，此前较少的PCNL系统设计仅运用于儿童，运用于非在短期内目的 的动手忍术。Mini-PCNL 一词迈入于此，但并尚未赢取普遍表述。用到 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 刚刚赢取诊疗牙医的肯定。均，由于须要应将该的广泛崩解，连接处褶的缩小但会随之而来动手忍术星期的增高。因此，在技术上系统设计是一种运用于当中等体积（10-25 毫米）腹水的治疗法原理。迄今为止，只有不及数分析能够标示出微型PCNL有低的败血症发生所部，例如低的输血所部，正如近期的一项荟萃分析所标示出的那样 。除了器械的在技术上之外，整体上 20 年来的一个主要蓬勃发展是对俯卧位的质疑（ 左图 5）。在当中东和南美洲，但近期也在南亚，PCNL 以仰卧位用到赢取肯定。大多数这些制裁采取措施不是在容卧位顺利完成，而是在斜面抬高的简化时截石位 。该所在位置的主要优点是同时方向上经皮入西路的可能但会官能（内窥虹联合胰脏内动手忍术；ECIRS（ 左图 6）。许多泌尿科眼科医生将这种入西路当做标准，还可以利用内窥虹控制胰脏脏的穿刺 [33]。ECIRS 提供了有趣的原理，相比之下是对于麻烦的腹水，但成为标准应将用看来从尚未应将该 ， 都只只需从农业并不一定来看（例如 须要2名内科眼科医生）。

▶ 左图 5 PCNL 的容俯卧位（举例：A. Hoznek，鲁昂）。

左图6 经皮方向上内窥虹取石动手忍术的简化时截石所在位置（ECIRS；举例：A. Hoznek，鲁昂）。

四、体外声波砾石忍术

ESWL——可谓1980 八十年代当中后期期21世纪上最昂贵的热水，但它的的推借助于从毕竟上转变了腹水医学上。几十年来，ESWL 前是小腹水治疗法的颇受欢迎原理。砾石机经过多年的蓬勃发展，转换为“干式”谐振和必要官能的技忍术更改使眼科医生和患者的应将用更容易。然而，这看来仅仅均是以牺牲精确官能为无疑的( 左图 7)。良好的谐振是增高清石所部的不可或缺因素。

左图 7 新型砾石机的精确官能接下来上升？

由于 ESWL 的上都，以及其他腔虹的必要官能蓬勃发展，随之而来 ESWL 依然在21世纪各地都失去了作为颇受欢迎流程的地位。但是，通过 URS 和 PCNL 令人印象深深的必要官能蓬勃发展来显然这一点不太可能太容易了。ESWL 整体上的远最少的缺陷，则不不思进取，科技蓬勃发展如此之快，许多先进技忍术，完全可视到砾石机上。ESWL近年带入了什么样的创新官能？，回事很不及，要点是放在操作官能和患者舒适度上，但仅仅在治疗法结果上并从尚未值得注意的改善。幸而的是，整体上在 ESWL 的母国奥地利，在这不足之处依然从尚未任何医学分析了。 ESWL须要希望的科技领域过多了：自动闪光灯、更多的谐振、更多的操控官能。分析断定，多达 40% 的声波毕竟不击当中腹水。如果在这不足之处从尚未取得任何成效，那么 ESWL 将暂时以 腹水治疗法原理而存有。这将是极为令人遗憾的，因为腔虹去除腹水的原理刚刚不断革新与蓬勃发展，而且不断不具创新官能官能。

五、大肠虹

URS 正因如此是整体上 50 年PET腹水医学上公容竞争当中的黑马，它是继 PCNL 和 ESWL 再次，现有最成熟的诊疗动手忍术原理。Hugh Young 较早在 1912 年就顺利完成了大肠虹核查，但用到的是精神科大肠虹。然而，由于技忍术可能但会官能有限，在同轴电缆、和更多的频终于面世前，多年来前从尚未相关的必要官能蓬勃发展。这终于随之而来 Pérez-Castro 通过实现扩充儿童大肠虹的用到（ 左图 8），技忍术开发借助于了毫正因如此问的大肠虹。用到 50 厘米总长的承重器械，可经阴道访问期间胰脏脏。第一个大肠虹的周径 较总长10-16 F。但是，通过用玻璃纤维代替玻璃光学器件，可以缩小其体积。 对于 <10F 的大肠虹，“半承重”一词是由于在限制范围内可能但会不具的高效率而创始。自 1990 八十年代来，URS 作为大肠腹水的颇受欢迎原理更加越来越流行。然而，弹道砾石系统设计的用到有一个以致于，即腹水碎片经常被冲入胰脏脏，用到硬质内窥虹没法够接触到它们。因此承重 URS 主要运用于远端大肠腹水。自此由于器件砾石机应将用，才减不及了砾石过程当中对腹水的推动力。

左图 8 根据 Pérez-Castro 另设的第一个 URS

Marshall 在 1964 年说明了了第一支 URS软虹，这是第一次可以通过内窥虹到达胰脏盏的年度报告。1983 年技忍术开发借助于当今内涵上的第一个带有可弯曲尖端的大肠软虹。最当中后期，液电砾石忍术 (EHL) 运用于分解腹水，但它经常随之而来对的组织的损伤 。器件使得URS 赢取普及以及必要官能蓬勃发展。从 EHL 过渡到铽：YAG 器件器，然后是圣万：YAG 器件器，整体上是金标准，使PET、合理的砾石忍术成为可能但会。

有趣的是直到近期几年，在审计各种器件参数（如热能、频带或振荡器总长度）及其对腹水的严重影响不足之处才有了适当的分析结果。可以显然，不具高热能和低频带 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的另设倾向于碎裂，而低热能和高频 (0.6 J /> 20 Hz) 但会随之而来沙子“煤烟化时”化时。通过转变振荡器总长度可以必要官能阐释这些严重影响 。然而，只有通过必要官能技忍术开发借助于一新圣万器件器才能解决问题这种另设。目前刚刚兴奋地等待有关用到新技忍术开发的振荡器高频铋器件运用于砾石的第一个诊疗数据集 。

增高 URS 精确官能的另一个不可或缺因素是当今铬钛兹套石篮的用到。在可重复用到的、所谓的 Dormia 再次，在承重 URS 的较中期用到了铝合金官能套石篮，当然立刻就用到了除此以外官能套石篮。以致于是高承重和潜在的创伤官能。另一不足之处，那时候的铬钛（铬钛兹）套石篮无内心，极为灵活，可以运用于 URS软虹。此外，套石篮的直径缩小到 <1.5Ch，直径的减不及，可以保持大肠软虹内有一定的冲洗流量。当前新一代的大肠软虹不仅不具仅仅 270° 的更大的双侧偏转，而且由于不具更多数量的频，因此左图像质量赢取改善。用到这些内窥虹，可以到达胰脏盂胰脏盏系统设计的大均区域 。然而大肠软虹向前迈借助于的一大步是技忍术开发了带有 CCD 或 CMOS 当中央处理器的数字“尖端当中央处理器”内窥虹，如此，显着改善的左图像质量使腹水的动手忍术治疗法星期减不及了 30% [46]。与传统同轴电缆内窥虹（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 左图 9.）比起，一个以致于是机动官能稍低，体积更大。除了运用于腹水治疗法外，数字软虹还可以增高上尿西路尿西路上皮癌的诊疗灵敏度 。

左图 9 同轴电缆与数字大肠软虹。

直到那时候，设备的耐用官能依然是大肠软虹的一个缺陷。各种借助于版物所年度报告大肠软虹可以用到的次数相差极大，这是有关大肠软虹用到运输成本当中不可忽视的缺陷。由于对保养价钱以及对消毒质量的忧虑随之而来了现今除此以外大肠软虹的蓬勃发展。目前市场上有几种带有录像机当中央处理器的的除此以外大肠软虹 。虽然画质和高效率更多，它们看来还从尚未超越传统软虹的功能，相比之下是同轴电缆内窥虹 。相异的医院的运输成本/盈利情形相异，一不足之处，用到除此以外大肠软虹不具接下来可视的优势，另一不足之处，运输成本不一定高于可重复用到的大肠软虹。最后但并非最不不可或缺的是，应将重新考虑转化时成的环境污水处理。从这个并不一定来看，仅仅均可重复用到的见解是亦非的。

六、倾向治疗法

MET（药品排石法）这个词近年现在在所有手册当中借助于现了——基于大量随机分析。大多数泌尿科眼科医生将坦索罗辛与非甾体抗炎药联合用到 。2019年有一项来自大英帝国的多当中心、十分相似的分析，却无法标示出 MET 的任何优势 。这可能但会是由于入选腹水， 5mm 的顺利完成推荐。

七、防治

全球官能尿石症的患病所部和患病所部刚刚接下来上升。制裁官能的治疗法的频带刚刚增高。尿石症是价值观和农业系统设计运行的重大负担。患病所部接下来上升的缘故看来是所谓西方21世纪生活的习惯，肥胖、缺乏革新运动甚至代谢区域官能征但会促进尿腹水的呈现出。整体上，代谢缺陷与营养不良常是腹水生成的缘故，然而，相关缺陷却从尚未更多的审计的原理。虽然在第一次腹水事件时就提借助于了防治腹水的一般素食建言，但根据 EAU 手册，泌尿系腹水的高危患者应将顺利完成两次 24 星期胰脏样本顺利完成代谢诊疗。虽然高危腹水患群体表述明确，但依然从尚未任何客观标准来计算另一次的腹水事件。

24 星期胰脏得来的缺陷完全相同于去看牙医。看病前，也经常只需提前进食，即使这与普通人有违。这都只也适运用于检验。这很不及有代表官能，这就是说明24 星期胰脏得来依然很麻烦的缘故。有更多的证据断定利尿作用和一些法医学原理，即不一定通过碱物和氢氯噻嗪治疗法的原理，对防治结喊石合理。在增大患风险不足之处不具更多的效果。值得注意的是许多腹水患者的代谢核查正常人，而一些非腹水者，却标示出异常胰脏的结果。

令人沮丧的是，自 1970 八十年代当中后期以来，依然从尚未获得关于尿石症高血压分析的必要官能基本知识。然而，很值得注意，直接的检验并没法成为了解尿腹水呈现出的应将该步骤。腹水并不是在常态胰脏当中呈现出，正如几十年来所假设的那样，腹水的成分只有胰脏当中最少溶度积，才可能但会呈现出腹水。

都只，有关 Randall 白斑，标示出了基于胰脏漂白钙化时改进呈现出草酸钙腹水的机理；Evans 等人在紧接著之当中后期提借助于并在大量论文当中顺利完成了说明了，但患病机制还不很看来。为了终于取得与其他科技领域完全相同的成效，这里须要增高相比之下是一新医学原理，如同泌尿学的医学分析原理。

左图 10 介入官能腹水治疗法成效（曼海姆医学所学校）

八、2020年泌尿腹水治疗法

那时候的尿石治疗法在哪里，它将如何必要官能蓬勃发展？ 左图 10 标示出了曼海姆泌尿内科所学校门诊介入治疗法腹水的必要官能蓬勃发展。如果体外砾石机的制造商终于不激活应将该的改良，ESWL 的接下来上升看来是不可避免的。一新高频圣万器件器现在上市，但振荡器 铋器件的转用，即使腹水大于 10 毫米，也可以增高 URS 的精确官能，并成为 mini-PCNL 的毫正因如此问公容竞争者。因此，RIRS的 腹水医学上很可能但会在尚未来成为大多数腹水的颇受欢迎原理。另一不足之处，在可预见的尚未来，有关大腹水的治疗法，还从尚未替代 PCNL 的选择。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（译文仅供核心用到）